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國家衛(wèi)健委：百日咳診療方案（2023年版）
一、病原學(xué) 百日咳鮑特菌，又稱百日咳桿菌，屬伯克霍爾德菌目，產(chǎn)堿桿菌科，鮑特菌屬。百日咳鮑特菌為專性需氧菌，革蘭染色陰性，為兩端著色較深的短桿菌，無鞭毛。百日咳鮑特菌表達(dá)多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素和生物活性產(chǎn)物，最重 要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影響 淋巴細(xì)胞循環(huán)，并作為細(xì)菌與呼吸道纖毛細(xì)胞結(jié)合的黏附素。百日咳鮑特菌對理化因素抵抗力弱，56℃ 30分鐘、日光照射1小時、干燥3~5小時可滅活，對紫外線和一般消毒劑敏感。
二、流行病學(xué) （一）傳染源：患者、帶菌者是主要傳染源。從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性，尤以潛伏期末到病后卡他期 2~3 周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。 （二）傳播途徑：主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)密切接觸傳播。 （三）易感人群：人群普遍易感。
三、發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮細(xì)胞纖毛上，在局部繁殖并產(chǎn)生PT 等毒素，引起上皮細(xì)胞纖毛麻痹、細(xì)胞變性和上皮細(xì)胞壞死脫落，導(dǎo)致小支氣管中黏液 及壞死上皮細(xì)胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周 圍神經(jīng)，傳入延髓咳嗽中樞，反射性地引起連續(xù)痙攣性咳嗽，直至分泌物排出為止。痙咳時患者處于呼氣狀態(tài)，痙咳末，由于吸入大量空氣通過痙攣的聲門而發(fā)出高音調(diào)似雞鳴樣的吸氣吼聲。劇烈咳嗽刺激大腦皮質(zhì)的咳嗽中樞可形成持久的興奮灶，咽部檢查或遇到冷風(fēng)、煙霧、進(jìn)食等誘因時，可引起痙攣性咳嗽發(fā)作。劇烈咳嗽還可使肺泡破裂形成縱隔氣腫和皮下氣腫；痙咳不止，使腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百 日咳腦病。CD4+T 細(xì)胞和 Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子所介導(dǎo)的 免疫反應(yīng)，在百日咳鮑特菌感染中起重要作用。
四、病理改變 主要引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜的損害，鼻咽部、喉和氣管亦可受累。表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死、胞漿出現(xiàn)空泡，胞核碎裂、溶解，細(xì)胞死亡、脫落；黏膜上皮細(xì)胞基底部有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，并可見細(xì)胞壞死；支氣管及肺泡周圍粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集，形成間質(zhì)炎癥；氣管和支氣管旁淋巴結(jié)常腫大；分泌物阻塞支氣管時可引起肺不張或支氣管擴(kuò)張。并發(fā)腦病時腦組織充血水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性，并有多處小出血灶。
五、臨床表現(xiàn) 潛伏期5~21 天，一般為 7~14 天。 （一）卡他期 表現(xiàn)為流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發(fā)性咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多無發(fā)熱，或初期一過性發(fā)熱。該期排菌量達(dá)高峰，具有極強(qiáng)傳染性。持續(xù)1~2 周。 （二）痙咳期 表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴咳嗽末吸氣性吼聲，反復(fù)多次，直至咳出黏痰，晝輕夜重，睡眠期間痙攣性咳嗽更為突出，影響睡眠。痙咳次數(shù)隨病情發(fā)展而增多。常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐，可致舌系帶潰瘍，面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血，鼻衄，重者顱內(nèi)出血。新生兒和6 月齡以下嬰兒咳嗽后常會引起發(fā)紺、呼吸暫停、驚厥、心動過緩或心臟停搏。此期一般持續(xù) 2~6 周，亦可長達(dá)2個月以上。 青少年或成人百日咳患者，常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時性緩解交替。持續(xù)2~3周。 （三）恢復(fù)期 痙咳逐漸緩解，咳嗽強(qiáng)度減弱，發(fā)作次數(shù)減少，雞鳴樣吼聲逐漸消失，陣發(fā)性痙咳癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。 （四）并發(fā)癥 多見于新生兒和6月齡以下嬰兒，以肺炎最常見，亦可并發(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺動脈高壓、窒息和腦病等。 1.肺炎：可原發(fā)于百日咳，也可繼發(fā)于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或細(xì)菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌）感染。 2.肺動脈高壓：可見于少數(shù)患兒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。 3.百日咳腦�。褐饕l(fā)生于痙咳期，可表現(xiàn)為驚厥、抽 搐、高熱、昏迷等�；謴�(fù)后可能會遺留偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血常規(guī)檢查 在卡他期末及痙咳期可見白細(xì)胞增多，痙咳期最明顯，多為（20~50）×10 9 /L，少數(shù)可達(dá) 70×10 9 /L 以上，以淋巴細(xì) 胞為主，多見于嬰幼兒。 （二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查 1.細(xì)菌培養(yǎng)：鼻咽部分泌物可培養(yǎng)到百日咳鮑特菌。卡他期或痙咳期早期鼻咽拭子標(biāo)本陽性率高，病程 3 周以后陽性率較低。既往接種含百日咳成分疫苗且已接受抗菌藥物治療或者病程超過 3 周的患者，檢出率較低。 2.核酸檢測：鼻咽拭子或者鼻咽洗液標(biāo)本中百日咳鮑特菌核酸檢測陽性，發(fā)病3周內(nèi)陽性率高。 3.血清學(xué)檢查：末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過 1 年的病例，單份血清百日咳鮑特菌 PT 特異性 IgG 濃度超過診斷急性感染的標(biāo)準(zhǔn)閾值，對于咳嗽≥2~3 周的百日咳病例 診斷價值大�；謴�(fù)期血清 PT-IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍 及以上升高（排除近期接種過疫苗）適用于回顧性診斷。
七、診斷 結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，作出診斷。 （一）疑似病例 具有以下任一項(xiàng)者： 1.陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2 周； 2.嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動過緩癥狀，或有間歇的陣發(fā)性咳嗽，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史； 3.大齡兒童、青少年、成人持續(xù) 2 周以上咳嗽，不伴發(fā) 熱，無其他原因可解釋，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史。 （二）臨床診斷病例 具有以下任一項(xiàng)者： 1.疑似病例，且外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍； 2.陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2 周，與百日咳確診病例有明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)（與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔 5~21 天）。 （三）確診病例 疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者： 1.培養(yǎng)到百日咳鮑特菌； 2.百日咳鮑特菌核酸檢測陽性； 3.PT-IgG 抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈 4 倍及以上升高（排除嬰幼兒 1 年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染）。
八、鑒別診斷 （一）百日咳樣綜合征 副百日咳桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的呼吸道感染，部分患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肺部影像學(xué)表現(xiàn)可與百日咳類似。鑒別主要依靠病原學(xué)檢查。 （二）慢性咳嗽 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管支氣管異物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性陣發(fā)性咳嗽，但通常無典型咳嗽 末吸氣性雞鳴樣吼聲�？筛鶕�(jù)血常規(guī)、肺部影像學(xué)、病原學(xué)進(jìn)行鑒別。
九、治療 （一）一般治療 按呼吸道傳染病隔離。對癥支持治療，給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及鈣劑。痙咳嚴(yán)重者可鼻飼，避免誤吸。缺氧者進(jìn)行氧療。做好氣道護(hù)理，預(yù)防窒息。 （二）病原治療。 1.阿奇霉素：優(yōu)先選擇口服給藥，口服不能耐受，選擇 靜脈給藥。<6 月齡嬰兒 10 mg/kg/d，療程 5 天；≥6 月齡兒 童第一天 10mg/kg（最大劑量不超過 500mg），頓服，第 2~5 天，5mg/kg/d（最大劑量不超過 250mg），頓服，療程 5 天；成人第一天 500mg，第 2~5 天，250mg/d，療程 5 天。 2.紅霉素（口服）：兒童 10mg/kg/次（最大劑量不超過 2g/d），成人 500mg/次，q6h，療程 14 天。紅霉素有引起新生兒肥厚性幽門狹窄風(fēng)險，不推薦用于新生兒。 3.克拉霉素（口服）：≥1 月齡兒童 7.5mg/kg/次（最大 劑量不超過 1g/d），成人 500mg/次，q12h，療程 7 天。不推 薦用于新生兒。 4.復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）：≥2 月齡兒 童 4/20 mg/kg/次，成人 160 /800mg/次，q12h，療程 14 天。 百日咳的抗菌治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素或克拉霉素等。鑒于國內(nèi)百日咳鮑特菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥耐藥率高，>2 月齡的兒童和成人，若存在使用大環(huán)內(nèi)酯類的禁忌證、不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類或感染 耐大環(huán)內(nèi)酯類的菌株，可使用復(fù)方磺胺甲噁唑。用藥期間注 意腎損傷、結(jié)晶尿、皮疹等不良反應(yīng)。國內(nèi)研究報(bào)道對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的百日咳鮑特菌引起的感染，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治療后細(xì)菌清除率高，可以考慮用于治療耐藥株感染的 2 月齡以下小嬰兒。 對疑似病例可以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，發(fā)病 1~2 周內(nèi)接 受有效的抗菌藥物治療可以減輕癥狀。 （三）并發(fā)癥治療 出現(xiàn)百日咳腦病時，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑及脫水劑，治療同腦炎。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎時，根據(jù)致病菌和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗菌藥物治療。 （四）中醫(yī)治療 百日咳之核心病機(jī)為外感時疫，內(nèi)蘊(yùn)伏痰，時邪與伏痰 搏結(jié)，阻遏氣道，肺氣上逆而為病。臨床分為初咳期、痙咳期、恢復(fù)期三期論治。 1.初咳期 （1）輕癥 臨床表現(xiàn)：咳嗽，流清鼻涕，間有微熱，咳時涕淚交流，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。 推薦方劑：甘桔湯。常用藥物與參考劑量：桔梗 15g、甘草 5g、荊芥穗 10g、 前胡 10g、黛蛤散 15g（包煎）、陳皮 10g、竹茹 10g、枇杷 葉 15g（包煎）。 煎服法：口服，每日 1 劑，水煎溫服。早晚各一次，年 長兒和成人：每次 100~200ml；少兒：每次 50~100ml；嬰幼 兒：每次 20~50ml。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。 （2）重癥 臨床表現(xiàn)：咳聲不爽，面赤口渴，發(fā)熱較重，鼻塞，無 汗或少汗，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。 推薦方劑：麻杏石甘湯。 常用藥物與參考劑量：生麻黃 6g、苦杏仁 15g、生石膏 20g（先煎）、桔梗 15g、白前 15g、黃芩 10g、甘草 5g、瓜 蔞 20g、浙貝母 15g、生大黃 9g。
2.痙咳期 （1）輕癥 臨床表現(xiàn)：陣發(fā)痙攣性咳嗽，日輕夜重，咳即作吐，眼瞼浮腫，有時痰中帶血，口鼻嗆血，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。 推薦處方：寧嗽湯。 常用藥物與參考劑量：炙紫苑 15g、麥冬 10g、知母 10g、 百部 15g、款冬花 15g、桔梗 10g、甘草 5g、海浮石 15g、蘆 根 20g。 （2）重癥 臨床表現(xiàn)：痰中帶血、口鼻嗆血較重者，舌紅苔黃膩， 脈數(shù)。 推薦方劑：千金葦莖湯。 常用藥物與參考劑量：蘆根 20g、白茅根 20g、苦杏仁 10g、冬瓜仁 15g、桃仁 10g、炙紫苑 15g、麥冬 10g、知母 10g、甘草 5g。 推薦中成藥：痰熱清注射液。 3.恢復(fù)期 臨床表現(xiàn)：咳嗽逐漸減少、減輕，痰少，兩顴發(fā)紅，潮 熱，微汗，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。 推薦方劑：沙參麥冬湯。 常用藥物與參考劑量：南沙參15g、麥冬 10g、生稻芽 15g、陳皮 10g、桔梗 10g、茯苓 15g、川貝粉 3g（沖服）、 知母 10g、桑白皮 15g、地骨皮 15g、甘草 5g。
十、預(yù)防 （一）一般預(yù)防措施 1.呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后 5 天，對于未及時給予有效抗菌藥物治療的患者，隔離期為痙咳后 21天。 2.做好住院患者所在房間通風(fēng)，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時佩 戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 （二）暴露后預(yù)防 以下人群建議暴露后預(yù)防：未全程接種含百日咳成分疫 苗的嬰幼兒、家庭內(nèi)和托幼機(jī)構(gòu)的密切接觸者、有明確接觸 史的幼托機(jī)構(gòu)工作人員、嬰幼兒看護(hù)者、新生兒病房醫(yī)務(wù)工 作者。在暴露后 21 天內(nèi)（盡可能暴露后 1~2 周內(nèi)）接受藥 物預(yù)防或者緊急接種疫苗預(yù)防（我國尚無 6 歲以上兒童和成 人用含百日咳成分疫苗），藥物選擇、劑量、療程與治療相同。 （三）疫苗接種 目前我國使用的疫苗是白喉類毒素、無細(xì)胞百日咳菌苗、破傷風(fēng)類毒素（DTaP）三聯(lián)疫苗。接種時間為 3 月齡、 4 月齡、5 月齡，18 月齡時各接種 1 劑次。通常疫苗接種 3~5 年后保護(hù)性抗體水平下降，12 年后抗體幾乎消失。若有流行時易感人群仍需加強(qiáng)接種。 |
