在今天中國醫(yī)改的大潮中，公共衛(wèi)生改革也隨之進入了實質(zhì)性階段。中央尚未出臺公共衛(wèi)生改革的指導(dǎo)性文件，遼寧、山西兩省先行作出了改革疾控系統(tǒng)的大動作，一石激起了千層浪。近年來，面對“健康中國2030”的宏偉目標(biāo)，應(yīng)該是公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)大發(fā)展的良機，中國疾控人甩開膀子大干的時候，但是卻因為長期積累的各種問題，以及受近期因政策性原因?qū)е率杖脒M一步下降的影響，疾控系統(tǒng)人心浮動、人才加速外流。近三年來，僅國家疾控中心流失的中青年骨干計有百人之多，有些地方疾控機構(gòu)人才流失可能更嚴重。大家都關(guān)心中國公共衛(wèi)生向何處去。疾控系統(tǒng)內(nèi)各界人士普遍盼望通過改革度過難關(guān)，但又對被改革成什么樣缺乏信心�？上驳氖�，業(yè)內(nèi)有很多有識之士在認真思考，在相互切磋，有很多真知灼見值得參考。幾天來，我有幸在全國各地弟子們的幫助下，通過網(wǎng)絡(luò)、郵箱、電話、面談等方式，聽到了同行們的呼聲和建設(shè)性意見，發(fā)聲者有為事業(yè)奉獻一生的老疾控、老專家，也不乏血氣方剛的青年學(xué)者，更積極的是基層CDC的現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)們。因此增強了我今天發(fā)言的底氣。

一、不要忘記歷史的教訓(xùn)

同行們的擔(dān)心是有歷史淵源的。建國以來，我國人民的健康水平有了飛速發(fā)展，我國疾控體系（防疫站）做出了重大貢獻。但是，近幾十年來，中國公共衛(wèi)生一直被改來改去，效果并不好。舉例如下。

1、上世紀(jì)八十年代初期，中國公共衛(wèi)生的“公”字受到市場經(jīng)濟的嚴重沖擊，由于政府投入不足，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)不再享受國家財政的全額撥款，不得不把主要精力轉(zhuǎn)向集體甚至個人創(chuàng)收，普遍情況是業(yè)務(wù)活動靠良心、講奉獻，操作中盡量少花錢、創(chuàng)收則多多益善，集體和個人才能多收入。實質(zhì)上那是將公有制的衛(wèi)生防疫站改成“半公有、半集體”單位，抽掉了公共衛(wèi)生的靈魂。同時，大量非專業(yè)人員擠進公共衛(wèi)生隊伍。上述混亂局面一直持續(xù)了20余年，直到2003年非典爆發(fā)才突然夢醒，但至今負面影響?yīng)q存。

2、上世紀(jì)九十年代，好端端的衛(wèi)生防疫系統(tǒng)被一分為二，分出了衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。本來對公共衛(wèi)生問題的調(diào)查和處理為一家單位，卻變成了兩家的任務(wù)。國家花錢、增加編制養(yǎng)活兩家機構(gòu)，工作效率卻較過去低下。

3、上世紀(jì)八十年代以來，安監(jiān)部門對勞動衛(wèi)生的管理權(quán)限加強，衛(wèi)生部門的權(quán)限縮小，各省各行其是，直至2019年再回歸衛(wèi)生部門。如此改來改去，嚴重影響了勞動衛(wèi)生和職業(yè)病防控系統(tǒng)的發(fā)展。

4、近期國家取消了幾乎所有疾控機構(gòu)收費自留技術(shù)服務(wù)項目，雖然有利于還原公共衛(wèi)生的本色，本來是好事。但是不該忽略了因此較大幅度降低疾控系統(tǒng)及人員原本就偏低的收入。而沒有保證財政合理的補償，使公共衛(wèi)生人在家庭和社會都失去了尊嚴，隊伍安能穩(wěn)定？

以上四個例子，一方面反映了過去某些改革決策者缺乏對公共衛(wèi)生的起碼認識，決策隨意。另一方面，反映了疾控系統(tǒng)多次被輕易改革的原因，也在于本系統(tǒng)缺乏對公共衛(wèi)生理論的系統(tǒng)研究，盡管在各專業(yè)領(lǐng)域都有優(yōu)秀的專家，但沒有人能畫出一條不可逾越的公共衛(wèi)生紅線，并被社會認可。我們的專家?guī)缀趺看味急慌懦�在決策層外，甚至已經(jīng)習(xí)慣了被邊沿化。類此現(xiàn)象在今后的公共衛(wèi)生改革中，絕不要重演。

二、公共衛(wèi)生的基本概念

1、“公共衛(wèi)生”：公共衛(wèi)生是以保障和促進公眾健康為宗旨的公共事業(yè)。通過國家和社會共同努力，預(yù)防和控制疾病與傷殘，改善與健康相關(guān)的自然和社會環(huán)境，提供預(yù)防保健與必要的醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，創(chuàng)建人人享有健康的社會。

2、公共衛(wèi)生的特點：“公有”、“公益”、“公平”、“公開”和“公信”的特點，以上“五公”構(gòu)成了不可突破的公共衛(wèi)生紅線。

3、“零級預(yù)防”：通過制定、實施科學(xué)的公共衛(wèi)生政策和立法，限制健康危險因素賴以產(chǎn)生、發(fā)展的自然和社會因素，從而預(yù)防控制不良后果的發(fā)生。實施零級預(yù)防是政府的責(zé)任。

4、“轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生”：即將流行病學(xué)調(diào)查和疾病監(jiān)測中揭示的問題，形成公共衛(wèi)生對策措施建議，應(yīng)該是公共衛(wèi)生機構(gòu)的主要產(chǎn)出。

3、“零級預(yù)防”：通過制定、實施科學(xué)的公共衛(wèi)生政策和立法，限制健康危險因素賴以產(chǎn)生、發(fā)展的自然和社會因素，從而預(yù)防控制不良后果的發(fā)生。實施零級預(yù)防是政府的責(zé)任。

4、“轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生”：即將流行病學(xué)調(diào)查和疾病監(jiān)測中揭示的問題，形成公共衛(wèi)生對策措施建議，應(yīng)該是公共衛(wèi)生機構(gòu)的主要產(chǎn)出。

3、“零級預(yù)防”：通過制定、實施科學(xué)的公共衛(wèi)生政策和立法，限制健康危險因素賴以產(chǎn)生、發(fā)展的自然和社會因素，從而預(yù)防控制不良后果的發(fā)生。實施零級預(yù)防是政府的責(zé)任。

4、“轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生”：即將流行病學(xué)調(diào)查和疾病監(jiān)測中揭示的問題，形成公共衛(wèi)生對策措施建議，應(yīng)該是公共衛(wèi)生機構(gòu)的主要產(chǎn)出。

三、疾控系統(tǒng)要改革什么？

1、改革各界人士不了解公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)現(xiàn)狀的弊端。

長期以來，公共衛(wèi)生的宣傳并不成功，甚至公共衛(wèi)生院校教授的是預(yù)防醫(yī)學(xué)，而不是公共衛(wèi)生。在改革中往往把公共衛(wèi)生改革與醫(yī)改混為一談。因此，政府部門、輿論界、臨床醫(yī)生和普通百姓不了解公共衛(wèi)生就不足為怪了，這是過去改革失敗的根源，必須列為改革的第一條。

2、改革與新時代衛(wèi)生與健康工作方針不適應(yīng)的衛(wèi)生行政職能定位。

2016年全國衛(wèi)生與健康大會確立的新時代衛(wèi)生與健康工作方針，明確“把健康融入所有政策”，國家撤衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生部），成立衛(wèi)生健康委員會。衛(wèi)生健康委的職能應(yīng)在衛(wèi)生部職能基礎(chǔ)上，核心工作應(yīng)將原衛(wèi)生部對醫(yī)療、疾控的管理轉(zhuǎn)化為推動、指導(dǎo)、評估各相關(guān)部門踐行“把健康融入所有政策”“預(yù)防為主”，以健康為中心，爭取政策保障疾控體系健康發(fā)展。

3、改革疾控系統(tǒng)職責(zé)不明的狀態(tài)。

明確疾控系統(tǒng)為公益一類的職責(zé)定位，國家提供足夠的經(jīng)費保障，保證五級疾控系統(tǒng)的獨立性和完整性，提高公共衛(wèi)生人員的待遇，督促地方政府落實中央編辦、財政部、國家衛(wèi)生計生委于2014年就以中央編辦發(fā)〔2014〕2號文印發(fā)了《疾病預(yù)防控制中心機構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》，以及2015年原國家衛(wèi)生計生委又以衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕88號文，印發(fā)了《疾病預(yù)防控制中心崗位設(shè)置管理指導(dǎo)意見》，并根據(jù)“健康中國2030”的戰(zhàn)略目標(biāo)，分解任務(wù)，疾控系統(tǒng)應(yīng)該更好地融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施和評估中，打開天花板，根據(jù)任務(wù)定責(zé)定編。

4、改革不符合現(xiàn)代發(fā)展的公共衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)成、職能定位。

與時俱進，調(diào)整公共衛(wèi)生機構(gòu)。進一步強化國家疾控中心的疾病控制、衛(wèi)生應(yīng)急等與“健康中國2030規(guī)劃綱要”相適應(yīng)的職能，強化開展技術(shù)應(yīng)用、公共衛(wèi)生理論研究和政策研發(fā)能力，強化教育培訓(xùn)指導(dǎo)能力建設(shè)。要名副其實成為疾控系統(tǒng)的國家隊，關(guān)注國家和國際的公共衛(wèi)生大局，為國家提供戰(zhàn)略發(fā)展建議。要切實關(guān)心基層疾控中心的困難和需求，在公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)的改革中起到牽頭作用，而不應(yīng)該過分強調(diào)基礎(chǔ)研究和實驗室技術(shù)工作，更不應(yīng)該以拼影響因子作為主要政績。隨著社會的發(fā)展，可以因地制宜，將交通發(fā)達的地（市）、縣（區(qū)）兩級的微生物和理化檢測實驗室檢合并到地市級，以提高人員的檢測水平和設(shè)備的使用效率，同時加強縣（區(qū)）疾控中心的現(xiàn)場流行病學(xué)、公共衛(wèi)生監(jiān)測、計劃免疫、慢性病管理、培養(yǎng)公民健康素養(yǎng)的工作。

5、改革醫(yī)療系統(tǒng)不重視公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀。

醫(yī)療系統(tǒng)本身是公共衛(wèi)生的重要組成部分，承擔(dān)有公共衛(wèi)生職能。但醫(yī)療系統(tǒng)的公共衛(wèi)生職能與疾控系統(tǒng)的職能定位是相互不可替代的�，F(xiàn)實是醫(yī)療機構(gòu)普遍不重視履行公共衛(wèi)生職能，在醫(yī)改中應(yīng)更好地體現(xiàn)公共衛(wèi)生的觀念，落實預(yù)防為主的對策和措施，提高衛(wèi)生經(jīng)費的使用效率。專業(yè)的疾控機構(gòu)要指導(dǎo)醫(yī)院做好傳染病報告、食品安全監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)院管控醫(yī)院感染和制止抗生素濫用。

6、改革與實踐脫節(jié)的公共衛(wèi)生教育。

將實質(zhì)上的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育改革為公共衛(wèi)生教育，培養(yǎng)公共衛(wèi)生護士，建立公共衛(wèi)生醫(yī)師和公共衛(wèi)生護士團隊工作的新體制。加強以現(xiàn)場流行病學(xué)、衛(wèi)生檢驗為核心的在職教育培訓(xùn)。培養(yǎng)一支可以走出國門的公共衛(wèi)生精銳隊伍。

7、改革公共衛(wèi)生專家隊伍疲弱的局面。

加強專家隊伍建設(shè)，鼓勵專家對公共衛(wèi)生問題發(fā)聲，提高公共衛(wèi)生對民眾的公信力。同時，學(xué)習(xí)國外先進的公共衛(wèi)生理念，使專業(yè)機構(gòu)和專家委員會對技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有職、有權(quán)、有責(zé)。改掉技術(shù)細節(jié)需要行政審批的繁瑣程序。按國際先進水平擴大計劃免疫。

8、改革公共衛(wèi)生體系職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)。

崇尚調(diào)查問題、解決問題的實際能力，鼓勵公共衛(wèi)生對策研究，獎勵在應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件中作出突出成績集體和個人。

四、幾點建議

1、公共衛(wèi)生改革與的醫(yī)改關(guān)系：公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)是兩個相互獨立的概念。公共衛(wèi)生改革涉及更多的政府部門和社會群體。雖然醫(yī)改中離不開公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生改革中也少不了醫(yī)學(xué)，但兩者改革的主要內(nèi)容大相徑庭。公共衛(wèi)生改革不可能被醫(yī)改覆蓋，宜單獨策劃。避免醫(yī)改中公共衛(wèi)生被邊緣化的現(xiàn)狀。

2、醫(yī)改和公共衛(wèi)生改革的專家?guī)於忌俨坏冕t(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專家：我們樂見很多社會學(xué)專家對醫(yī)改感興趣，不惜鼎力參與，例如不少名牌綜合大學(xué)設(shè)立了醫(yī)改專業(yè)。我們欽佩他們的學(xué)識，感謝他們的貢獻，但必須將醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專家同時作為核心智囊成員才合理，因為我們是事業(yè)的主人公，最熟悉專業(yè)，最了解情況，最接地氣。

3、過程正確的必要性：論證要充分，每項改革方案都要有利弊分析以及應(yīng)對策略，多聽取基層同志的意見，特別是反對的意見，改革內(nèi)容要先公示，謀定而后動。

4、設(shè)立事后評估機制，可否建立決策者終生負責(zé)制？多年后可對有功決策者頒獎。

5、評價公共衛(wèi)生改革的效果

近期效果：看關(guān)系是否理順；疾控系統(tǒng)是否凝集了士氣。

長期效果：看民眾健康是否受益，事業(yè)是否持續(xù)發(fā)展。

（2019年6月15日，于國務(wù)院發(fā)展研究中心）

  博士生導(dǎo)師，WHO傳染病監(jiān)測和應(yīng)急反應(yīng)科學(xué)委員會委員，中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目執(zhí)行主任，國務(wù)院特殊津貼獲得者。1970年畢業(yè)于河北醫(yī)學(xué)院，1983年協(xié)和醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)專業(yè)研究生畢業(yè)，1985-1986年美國CDC訪問學(xué)者。擅長現(xiàn)場流行病學(xué)和公共衛(wèi)生對策研究，長期工作在疾病控制和應(yīng)急反應(yīng)的學(xué)術(shù)前沿，處理解決國內(nèi)重大、復(fù)雜的公共衛(wèi)生事件，關(guān)鍵時刻多次向國家提出重要公共衛(wèi)生對策建議。2003年曾任首都非典防治指揮部顧問，發(fā)揮了突出的作用。2001年創(chuàng)建了《中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目》，為國家培養(yǎng)了有實戰(zhàn)經(jīng)驗的高級流行病學(xué)人才。現(xiàn)兼任北京市政府參事，國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件專家組成員，衛(wèi)生部艾滋病專家咨詢委員會委員，國家人口計生委生殖道感染干預(yù)工程首席科學(xué)家，中國疾病預(yù)防控制中心流行病首席科學(xué)家，2008北京奧運會公共衛(wèi)生顧問等職。

注：本文已獲曾光老師授權(quán)發(fā)表。